乳腺纤维腺瘤是常见的乳腺良性疾病,自然病程较长,确诊依据病理学检查,处理方法包括随访观察和外科干预。1 纤维腺瘤流行病学特征及乳腺癌风险概述1.1 流行病学特征乳腺纤维腺瘤是最常见的乳腺良性肿瘤,占乳腺科门诊病人的7%~13%[1],可发生于青春期后任何年龄段的女性,发病高峰年龄为15~25 岁。约25%的纤维腺瘤无症状[2],13%~20%为多发病灶[3],多发纤维腺瘤病人多有家族史[4]。纤维腺瘤病程较长,多数病变缓慢增大或无变化[5],少数可自然消退或快速增大[4-8]。1.2 乳腺癌风险纤维腺瘤中的上皮成分癌变风险极低,癌变率为0.12%~0.30%,且癌变者多为小叶原位癌[9-12]。经手术切除后病理学检查确诊的纤维腺瘤病人乳腺癌的发病风险较普通女性略增高(1.48~1.70 倍),伴有非典型增生或一级亲属乳腺癌家族史或复杂纤维腺瘤病人,其乳腺癌发病风险高于普通纤维腺瘤病人[13-18]。因此,建议此类高危纤维腺瘤病人术后仍须定期行乳腺检查。2 诊断纤维腺瘤的诊断主要依据触诊、彩色超声、乳腺X 线摄影检查,确诊依靠病理学检查诊断。不推荐磁共振作为纤维腺瘤的常规影像学诊断方法。2.1 临床特征新发纤维腺瘤多见于青春期至绝经前女性,发病高峰年龄为15~35 岁,绝经后女性较少新发纤维腺瘤。纤维腺瘤多病程较长,伴有家族史者不少见[1-3]。纤维腺瘤触诊多为圆形或卵圆形,可有分叶,质韧、边界清楚、活动度良好的肿物,偶伴疼痛。约25%的纤维腺瘤不可触及,单纯依靠触诊诊断纤维腺瘤的准确率较低[7,19]。2.2 影像学特点纤维腺瘤彩色超声表现多为卵圆形或分叶状、边界清楚、有包膜的低回声区,纵横比<1,生长迅速的纤维腺瘤中心可能出现梗死液化,彩色超声表现为肿物内部的无回声区。尽管依据乳腺超声诊断纤维腺瘤的敏感度和特异度均较高[20-24],仍有约25%的纤维腺瘤彩色超声所见形态不规则,甚至与乳腺癌难以鉴别。乳腺X 线摄影中多表现为卵圆形或分叶状、边缘清晰的高密度或等密度影,其内常可见粗大钙化。年轻女性腺体致密,肿物边缘常被正常腺体部分遮盖,故乳腺X 线摄影在纤维腺瘤中的诊断作用有限。对于不除外恶性可能性的纤维腺瘤病人,有必要行乳腺X 线检查。2.3 穿刺活检初步诊断为纤维腺瘤的病灶应尽量取得病理学诊断。对于影像学诊断乳腺影像学报告与数据系统(BI-RADS)3 类以上的可疑纤维腺瘤,均应取得病理学诊断。推荐组织获取方法为空芯针穿刺活检(core needle biopsy,CNB)。3 鉴别诊断纤维腺瘤与叶状肿瘤均为纤维上皮性肿瘤,二者在临床表现及影像学特征方面有相似之处,是鉴别诊断的重点。后者发病高峰年龄为40~50 岁,较纤维腺瘤晚,常为单发病灶,病程较长,可短期内迅速增大。快速生长的肿瘤内部可发生梗死,彩色超声表现为肿物内部的囊性腔隙,乳腺X 线摄影检查中可见肿物周围透亮晕环,由肿瘤生长压迫周围组织形成。当肿瘤具备以上特征时,应警惕叶状肿瘤可能。CNB 有助于诊断,但由于穿刺组织量有限,明确诊断还需完整切除肿瘤。叶状肿瘤具备一定的恶性潜能和复发转移风险,治疗以局部扩大切除为主。4 治疗方法4.1 随访观察通过CNB 病理学确诊后进行随访观察,医疗卫生经济学成本最低,适用于大多数生长缓慢或无变化的纤维腺瘤病人,对于年轻(35 岁以下)病人,尤其是25 岁以下病人,随访观察法乳腺癌的漏诊率极低[25]。推荐的观察频率为每6 个月1 次,推荐的检查方法为触诊结合彩色超声。对于>35 岁的病人,推荐加入乳腺X 线摄影检查作为随访检查手段[26]。在随访过程中发现肿瘤生长迅速时,建议结束随访观察,接受外科干预。生长迅速的标准为(满足下列1项):(1)6 个月内肿瘤最大直径增长≥20%;(2)<50 岁的病人肿瘤最大直径每月增长≥16%;(3)≥50 岁病人肿瘤最大直径每月增长≥13%[27]。4.2 外科干预除肿瘤生长迅速外,随访过程中BI-RADS分类升高也是外科干预的指征之一。纤维腺瘤还可能导致乳腺外形改变、乳腺不适感和病人精神压力增大等。因此,是否进行外科干预和实施方法应在充分知情同意的前提下尽可能尊重病人的意愿。外科干预的方法主要有传统的切开法肿瘤切除术以及较新的真空辅助微创旋切术。4.2.1 切开法肿瘤切除术切开法肿瘤切除术是直观有效的治疗方式,适用于较大的纤维腺瘤或依据医生判断适合选择切开法的病人。4.2.2 真空辅助微创旋切术真空辅助微创旋切术可在超声或X 线引导下进行,具有表皮创伤小、外形美观的特点,也是安全有效且耐受性良好的治疗方式[28]。该法适用于肿瘤直径≤3 cm 的病人。禁忌证包括:(1)有出血倾向、凝血机制障碍等造血系统疾病;(2)妊娠期、哺乳期;(3)有感染性疾病;(4)乳腺较小且病灶靠近乳头、腋窝或胸壁不易完全切除;(5)乳腺假体植入术后。5 特殊类型纤维腺瘤5.1 少年型巨大纤维腺瘤少年型纤维腺瘤多发生于青春期或年轻女性,多为单侧单发病灶。当肿瘤直径≥5 cm,或≥500 g,或占据单侧腺体总量的80%时,称为“少年型巨大纤维腺瘤”[29]。此型占青春期女性乳腺肿瘤的1%~8%[30],肿瘤多生长迅速,可造成双侧乳腺不对称,乳腺不适感,加重病人的心理负担[31]。确诊依据CNB 或切除活检。治疗以完整切除为主,尽量保留正常腺体组织及乳头乳晕复合体,必要时可行乳房重建。5.2 复杂纤维腺瘤复杂纤维腺瘤指具备以下至少1 项特征的纤维腺瘤:(1)上皮钙化;(2)乳头大汗腺化生;(3)硬化性腺病;(4)伴有直径>3 mm 的囊肿[32]。此型约占所有纤维腺瘤的16%,与非复杂纤维腺瘤相比发病年龄更大,肿瘤直径更小[33]。此型病人发生乳腺癌的风险略高于非复杂纤维腺瘤病人[18],治疗原则同非复杂纤维腺瘤。
腔镜甲状腺手术的适应证和禁忌证适应证腔镜甲状腺手术的适应证至今尚未有严格的标准,多数腔镜外科医师根据自己的经验和熟练程度选择合适的病例。早期对患者的选择是相当严格的。腔镜甲状腺手术的适应证:(1)甲状腺结节最大直径小于75px,且结节所在腺叶容积小于25ml;(2)Graves'病腺叶容积应小于20ml;(3)无甲状腺手术史;(4)无颈部手术史或者放疗史;(5)甲状腺囊肿或早期"低风险"的乳头状癌。禁忌证随着腔镜甲状腺手术技术的进步,腔镜甲状腺手术的绝对禁忌也开始变得狭窄。但是目前凝血机制障碍、全身状况差不能耐受全麻仍然是腔镜甲状腺手术的绝对禁忌证,其他一些相对禁忌证相信随着腔镜甲状腺技术的不断进步会逐步得到解决。腔镜甲状腺手术的美容效果 腔镜甲状腺手术的美容效果是不容质疑的。相比传统甲状腺手术会在颈部留下疤痕,腔镜甲状腺手术的微小切口一般在5mm。而5mm以下切口在非疤痕体质患者身上3个月后便可和皮纹愈合。即便是稍大的切口,因其位置较隐蔽,即使留下小的疤痕也难以发现,达到了很好的美容效果,这也是腔镜甲状腺手术被患者尤其是女性患者青睐的主要原因。腔镜甲状腺手术与传统甲状腺手术对比手术时间和并发症 腔镜甲状腺手术在手术时间上与传统手术相比并不占优势,甚至长于传统手术时间。在术后并发症发面,有学者认为腔镜甲状腺手术颈部皮肤神经损伤少或不被损伤,麻木及感觉异常极少发生;颈部皮瓣游离较小,吞咽不适程度较轻。其他如喉返、喉上神经及甲状旁腺组织损伤等问题,其发生率与传统手术无差异。Ujiki等在对22例腔镜甲状腺手术和传统手术的比较中发现,排除甲状腺炎患者,腔镜甲状腺手术和传统手术在手术时间上无差别。但腔镜甲状腺手术在美容效果和术后患者疼痛方面明显占优势;在术后并发症方面,二者无明显差别。另外,随着人们对生活质量要求的不断增高,甲状腺术后暂时性的声音改变和吞咽不适会给患者带来心理负担和焦虑的心情。相比传统甲状腺手术腔镜手术在术后暂时性声音改变和吞咽不适方面似乎能给患者带来更好的结果。
乳腺结节莫忽视,及时就诊莫等闲近期乳腺甲状腺外科收治了数名年轻乳腺癌患者,其中一位仅28岁,自诉发现右乳肿物伴有疼痛不适5月余,按乳腺增生口服中药调理,未正规治疗,疼痛症状有所缓解,但肿物逐渐增大。入住我院乳腺甲状腺外科后其诊断为乳腺癌为未多发性癌灶,腋窝淋巴结转移,患者未能及时的专科治疗,失去最好的治疗时机,失去的不仅是女性青春美丽,更给家庭带来了无尽的悲痛。今日门诊诊治了一位26岁年轻妈妈,仍在哺乳期,孩子才9个月,发现左乳肿物半年余,彩超提示实性占位边界不清,边缘毛糙,形态欠规则,充满点状钙化。根据影像学高度怀疑乳腺癌,已建议早日手术治疗。乳腺癌和发病年龄有密切的关系,在20岁以前是十分罕见的,30岁以前也不是很常见,但是从35岁起发病率逐年上升,而且贯穿一生。并不是说老年人就不发生乳腺癌了,在45至50岁之间增长曲线略趋平缓,之后在绝经后又呈陡直上升,目前乳腺癌逐渐年轻化,故发现乳腺结节无论年龄大小均不能忽视及时就诊,防范于未然。乳腺甲状腺外科住院总医师李帅为您讲解乳腺癌的筛查要点。我国乳腺癌相对来说是低发国家,但是随着我国经济的发展,现在在城市里乳腺癌已经成为女性恶性肿瘤第一位,在北京、上海这些城市乳腺癌的发病率大约是 20-56/10 万,而且呈逐年增长的趋势,乳腺癌在中国也已经严重威胁女性的身心健康。一 乳腺癌的高危因素乳腺癌的病因尚未完全清楚,研究发现乳腺癌的发病存在一定的规律性,具有乳腺癌高危因素的女性容易患乳腺癌。乳腺癌的高危因素包括:乳腺癌家族史;乳腺良性肿瘤史;未育;第一胎足月妊娠>30岁;月经初潮<12岁或绝经>55岁;进食过量动物来源食物,绝经后超重;长期应用雌激素。此外,乳腺良性肿瘤的应该注意到,多次乳腺活检手术会增加乳腺癌的风险,以及非活检手术表现为非典型增生的乳腺癌的风险会更高。二 临床表现早期乳腺癌往往不具备典型的症状和体征,不易引起重视,常通过体检或乳腺癌筛查发现。以下为乳腺癌的典型体征。1.乳腺肿块80%的乳腺癌患者以乳腺肿块首诊。患者常无意中发现乳腺肿块,多为单发,质硬,边缘不规则,表面欠光滑。大多数乳腺癌为无痛性肿块,仅少数伴有不同程度的隐痛或刺痛。2.乳头溢液非妊娠期从乳头流出血液、浆液、乳汁、脓液,或停止哺乳半年以上仍有乳汁流出者,称为乳头溢液。引起乳头溢液的原因很多,常见的疾病有导管内乳头状瘤、乳腺增生、乳腺导管扩张症和乳腺癌。单侧单孔的血性溢液应进一步检查,若伴有乳腺肿块更应重视。3.皮肤改变乳腺癌引起皮肤改变可出现多种体征,最常见的是肿瘤侵犯了连接乳腺皮肤和深层胸肌筋膜的Cooper韧带,使其缩短并失去弹性,牵拉相应部位的皮肤,出现“酒窝征”,即乳腺皮肤出现一个小凹陷,像小酒窝一样。若癌细胞阻塞了淋巴管,则会出现“橘皮样改变”,即乳腺皮肤出现许多小点状凹陷,就像橘子皮一样。乳腺癌晚期,癌细胞沿淋巴管、腺管或纤维组织浸润到皮内并生长,在主癌灶周围的皮肤形成散在分布的质硬结节,即所谓“皮肤卫星结节”。4.乳头、乳晕异常肿瘤位于或接近乳头深部,可引起乳头回缩。肿瘤距乳头较远,乳腺内的大导管受到侵犯而短缩时,也可引起乳头回缩或抬高。乳头湿疹样癌,即乳腺Paget’s病,表现为乳头皮肤瘙痒、糜烂、破溃、结痂、脱屑、伴灼痛,以致乳头回缩。5.腋窝淋巴结肿医院收治的乳腺癌患者1/3以上有腋窝淋巴结转移。初期可出现同侧腋窝淋巴结肿大,肿大的淋巴结质硬、散在、可推动。随着病情发展,淋巴结逐渐融合,并与皮肤和周围组织粘连、固定。晚期可在锁骨上和对侧腋窝摸到转移的淋巴结。三 乳腺癌的普查方法 首先,普查和诊断疾病是不同的,因为普查和诊断所针对的对象是不一样的。普查主要是针对人群中没有症状的女性,其目的是为发现早期病变,而诊断常常是病人已经发现有问题了再来找医生求诊,所以使用的手段一般也不一样。目前来说我们使用的普查手段常见以下三类:第一,定期自我检查;第二,定期临床检查;第三,影像学检查。 1 、乳腺的自我检查 乳腺的自我检查一般来说要选择一个合适的时间,对于有一定月经周期的人月经的第 9-11 天是一个最佳的时间。因为这个时间乳腺比较柔软,容易发现乳腺病病变。如果没有月经的病人,最好每个月固定一天,要记住这个时候查一查自己的乳腺。可以在洗澡或者睡觉的时候,或者家里头面对镜子,可以看自己的乳腺,一般来说左手摸右侧,右手摸左侧。在手和胸壁之间检查乳腺里有没有发现肿块,乳头有没有湿疹淤血,乳头有没有流血(不是挤出来的),整个乳腺有没有肿块,乳头有什么变化,皮肤有没有异常,乳头有没有破烂,然后再要看一下腋下有没有肿大的淋巴结。2 、乳腺的临床体检 临床体检是可能发现早期乳腺癌的。在体检中发现的一些异常包括肿块,或者腺体增厚、乳头溢血、乳头糜烂、乳头回缩,以及乳房的皮肤改变、水肿,绝经后的病人发现乳腺的疼痛也会提示有早期的乳腺癌。定期接受临床体检是早期发现乳腺癌的方法之一。 3、影像学检查 目前公认乳腺钼靶x线摄影检查和彩超超检查是临床上最常用且最有效的乳腺癌辅助检查手段。 乳腺钼靶x线摄影检查可以观察到临床触摸不到肿块的早期乳腺癌,美国癌症协会提出以下建议:35~39 岁的女性应进行一次乳腺钼靶x线摄影检查;40岁以后每一两年检查一次; 50岁以后每年检查一次。我国35岁以上的女性也应按照以上要求进行乳腺钼靶x线摄影检查,而乳腺癌的高危人群,如初潮年龄小于12岁、绝经年龄大于52岁、高龄初产、独身未育、乳腺癌家族史、一侧患乳腺癌、青少年时期接受过射线辐射和患乳腺良性疾病的患者,以及较严重的乳腺增生、纤维腺瘤、乳腺炎及乳腺外伤等患者,应1年做一次乳腺钼靶x线摄影检查。彩超检查可与乳腺钼靶x线摄影检查结合起来使用。该方法简便,能鉴别良、恶性,囊、实性,增生等乳腺疾病。四 治疗方法随着对乳腺癌生物学行为认识的不断深入,以及治疗理念的转变与更新,乳腺癌的治疗进入了综合治疗时代,形成了乳腺癌局部治疗与全身治疗并重的治疗模式。医生会根据肿瘤的分期和患者的身体状况,酌情采用手术、放疗、化疗、内分泌治疗、生物靶向治疗及中医药辅助治疗等多种手段。外科手术在乳腺癌的诊断、分期和综合治疗中发挥着重要作用。放疗是利用放射线破坏癌细胞的生长、繁殖,达到控制和消灭癌细胞的作用。手术、放疗均属于局部治疗。化学治疗是一种应用抗癌药物抑制癌细胞分裂,破坏癌细胞的治疗方法,简称化疗。内分泌治疗是采用药物或去除内分泌腺体的方法来调节机体内分泌功能,减少内分泌激素的分泌量,从而达到治疗乳腺癌的目的。分子靶向治疗是近年来最为活跃的研究领域之一,与化疗药物相比,是具有多环节作用机制的新型抗肿瘤治疗药。中医治疗肿瘤强调调节与平衡的原则,恢复和增强机体内部的抗病能力,从而达到阴阳平衡治疗肿瘤的目的。化疗、内分泌治疗、靶向治疗及中医药治疗,均属于全身治疗。治疗过程中医生会兼顾病人的局部治疗和全身治疗,对早、中期乳腺癌患者争取治愈,对晚期患者延长寿命,提高生活质量。五 预防(一)在生活方式上避免不良嗜好,大量的进食动物来源饮食、饮酒、抽烟,这些不良的嗜好必须改良。 (二)有正常的婚姻和生育,在 30 岁前第一胎足月妊娠,并进行哺乳,这也是可以有效防治乳腺癌的。 (三)在生活中少用或不用雌孕激素类药物,在更年期综合征用雌激素进行替代治疗的时候,就会明显增加乳腺癌的风险。 (四)尽量减少胸部放射线照射,尤其是在年轻的时候。所以乳腺的钼靶检查一般都是推荐在 40 岁以上,对于一些风险高的人可以提前到 35 岁,但 35 岁以下的病人一般很少使用钼靶进行检查。 (五)适当的运动也是一种有效的防治乳腺癌的方法。 (六)要有乳腺保健的意识,定期的自我检查、临床检查或钼靶检查。出于对年轻女性的考虑,也可以用家用 B 超对乳腺进行筛查,有些也可以考虑进行核磁共振的筛查。 (七)对高危人群适当提前检查,根据不同的危险度,可以提前到35岁,30岁,甚至 25岁,可参照模型看看这个病人一生中发生乳腺癌的几率有多少,不论何时,如发现异常应及时找医生进行检查。
河南大学第一附属医院乳腺、甲状腺、肿瘤外科是河南大学重点专科、国家卫计委内镜与微创专业技术培训基地,技术力量雄厚,社会声誉良好。主要从事乳腺、甲状腺、肿瘤外科的医疗、教学和科研工作。开放病床46张,医护人员30余人,其中医师12名,包括主任医师、教授2名,副主任医师、副教授6名,主治医师4名,硕士研究生导师3人,具有博士学位4人、硕士学位8人;拥有张庄教授、张双林教授等多名外科知名专家团队,通过多年的临床经验积累和学科建设,已经形成了一支医德高尚、技术精湛、服务优良、团结协作的专业技术队伍,可开展多项卓有成效的特色治疗,力主个体化、规范化的综合治疗原则,治疗效果达到国内先进水平。 设备先进,拥有乳腺微创手术和活检系统、γ射线探测仪、乳腺钼靶摄像机、B超、乳管镜、射频消融仪、超声刀、高清腔镜系统等最先进的诊疗设备。精心为病人制定先进而规范的综合治疗方案,关爱患者术后心理康复的康欣沙龙、患者互助服务平台等深受病人的赞誉。目前承担有多项科研课题。每年带教本科生200余人,目前在读硕士研究生5名。 专业特色:乳腺甲状腺疾病 采用mammotome(麦墨通)和腔镜技术进行乳腺良性肿瘤的无切痕手术治疗,即对疾病进行了治疗,又对乳腺外形没有影响。熟练开展前哨淋巴结标记活检进行乳腺癌根治术的术前评估及保腋窝手术,乳腺肿瘤的区段切除+腋淋巴结清扫术进行乳腺癌的保乳手术;采用乳癌改良根治和乳房成形同期进行的手术方式进行乳腺癌的治疗,达到美容和治疗兼顾的效果;采用保留乳头的乳癌改良根治术,为患者进行下一步的乳房成形术打下基础;应用先进的新辅助放、化疗和手术相结合的技术对晚期乳癌患者进行治疗,大大提高了患者远期生存率。采用小切口、美容切口及腔镜手术进行甲状腺良性肿瘤的治疗,具有损伤小、恢复快、瘢痕轻等优点。特别在甲状腺癌根治、中央区淋巴结清扫、颈部淋巴结清扫术等方面有独特优势。其中腔镜甲状腺手术技术位于河南省前列。采用Hookwire技术进行乳腺小纤维瘤的定位,创伤小、准确率高。直径小于5mm的肿瘤即可精确定位。 “精确定位下经皮肿瘤穿刺活检术”是豫东地区较早独立开创此项先进技术的医院,整个操作仅在局麻下就能完成,准确率达95%以上。 专业特色:肿瘤外科 严格按照恶性肿瘤诊疗规范和指南进行诊治:针对患者病情,选择包括手术、化疗、放疗、介入治疗以及生物治疗等治疗方式,对患者进行综合治疗,同时根据不同患者的不同病情,分期制定个体化治疗方案;微创化:应用腹腔镜等微创技术进行腹腔肿瘤的根治性手术。同时,我科将微创理念推广到肿瘤的个体化治疗模式中,如疑难病例腹腔镜诊断及肿物活检术、腹腔肿瘤新辅助治疗前分期诊断、腹腔热灌注化疗等,最大限度减少治疗带来的痛苦,关注和改善生存质量,延长生存期;致力于术中无瘤操作技术的研究,采取防止术中癌细胞的播散、种植措施,为广大患者提供了成功率高、并发症少、远期疗效可靠的外科治疗方法。 业务范围: 颈部疾病:甲状腺的良恶性肿瘤、甲状腺机能亢进症、桥本氏甲状腺病、甲状舌骨囊肿、甲状旁腺良恶性肿瘤、甲状旁腺亢进症、颈部淋巴结炎、淋巴结核、淋巴瘤、淋巴管囊肿、淋巴结转移癌及其他颈部肿瘤等。 乳腺疾病:乳腺癌、乳腺纤维瘤、乳头状导管内瘤、乳腺炎、乳腺增生、乳腺囊肿、乳腺结核、男性乳腺发育症等。
甲状腺手术已发展得相当成熟,但依然许多问题。甲状腺传统手术(CT)安全有效.但要在病人颈部留下6—8 cm的手术疤痕。1996年Gagner报道了首例腔镜下持续充气行甲状旁腺次全切除术,取得了良好的临床和美观效果,1997年首例腔镜下甲状腺小结节切除术也取得了成功,从此便开创了腔镜甲状腺手术(ET). ET的适应证至今尚未明确。在初期,对病人的选择相当严格 .但随着术者经验的累积和技术的成熟,ET逐渐应用于多种甲状腺疾病.就连一度被认为是ET禁忌证的甲状腺多发性结节、Grave病 、甲状腺癌,现在也都已不在禁忌之列。但也并不是所有甲状腺疾病都可以行ET手术,如既往有颈部手术史或放疗史、甲状腺炎、甲状腺恶性肿瘤伴颈部广泛转移的病人仍不宜行ET手术,有严重的脏器功能不全、不能耐受全身麻醉者不宜用持续灌注CO2气体方法建立手术空间;有严重凝血功能障碍者也不适宜行此类手术。 ET手术所取得的美观效果应该是不容置疑的。由于传统手术会在颈前留下6—8 cm 的长瘢痕,而头颈部是人体裸露部位.所以此法并不完美。ET以其微小的切口可达到美观的效果。虽然从颈部人路、锁骨下人路都会在颈部、上胸部留下瘢痕。但0.5 cm 以下的小切口,如非瘢痕体质3个月后基本都可与皮纹相融合 ;相对而言,腋下人路和乳晕人路 是更能达到美观效果的术式。在颈部根本不留疤痕.对于瘢痕体质的病人是相当大的福音。 虽然手术方式不同,但无论单侧或双侧的甲状腺病变,由于腔镜对术野的暴露和放大效应,腺体都可完整暴露.从 而提供一个与开放手术相同的术野。随着术者经验的累积以及对操作器械熟悉程度的增加.喉返神经都能得到充分 暴露和保护,所以ET术后喉返神经损伤的发生率与传统开放手术无异。由于超声刀不产生电流,其产生的热量也低于电刀,所以对周边组织如喉返神经、喉上神经和甲状旁腺等产生的热传导损伤较少.术后声带麻痹、吞咽感觉异常和低钙血症的发生率也基本与开放手术相同.甚至可能低于传统手术。 在腔镜辅助甲状腺手术后切口疼痛的发生较传统开放手术为轻,这可能与切口相对小、对组织的破坏少以及术中头颈无须过伸有关。而在充气腔镜甲状腺手术后病人疼痛的程度和时间都较腔镜辅助甲状腺手术为甚。而前胸壁人路的甲状腺手术病人术后有前胸壁区持续较长时间的麻木感。 然而,腔镜甲状腺手术持续充气可引起相应的并发症。在手术中.手术空间的维持和建立多采用皮下灌注CO2 的方法。CO2 具有不易燃、溶解度高、不易形成气栓的特性,成为临床应用最广泛的充气介质。但是CO2 的弥散能力强,在皮下人为建立的不密闭、又无浆膜覆盖的空间内,CO2 的吸收远大于生理体腔的吸收。所以会产生相关的并发症,如广泛的皮下气肿、高碳酸血症、呼吸性酸中毒等。大量实验研究表明,充入的CO2,压力控制在10 mmHg时,并不会产生酸中毒或血流动力学方面等不良反应,而在放气后各项生理指标可以立即回复正常水平.这个理论在临床实践中也得到了证实.采用4-6mmHg的CO2,灌注压,严格监测PaCO 及pH值,就可有效地避免并发症的发生。 腔镜甲状腺手术是一种安全可行、具有临床实用性的甲状腺手术方式。其既避免了传统开放甲状腺手术在颈部留下的瘢痕,达到美观的效果;在出血量、术后疼痛感方面也较传统手术有着较为明显的优势:在住院天数、并发症方面也基本与传统开放甲状腺手术无异。所以,有理由相信随着技术不断成熟及手术器械的改善,腔镜甲状腺手术会不断成熟,成为甲状腺外科的一种新选择,得到更多、更广泛的应用,使更多的病人因此而受益。
桥本氏甲状腺炎(HT)是最常见的自身免疫性甲状腺疾病,好发于中青年女性,早期可表现为甲状腺功能亢进,随着病程的发展可出现甲状腺功能减退。在2016年4月9日~10日举行的第九届默克中国甲状腺与糖尿病论坛上,来自澳大利亚阿尔弗雷德医院内分泌及糖尿病科的Duncan Topliss教授对HT的流行病学、临床特征等进行了系统回顾,并就该领域的某些热点问题进行了探讨。HT与妊娠HT若不及时治疗可能对妊娠带来严重后果,亚临床甲减可减少受孕几率,增加妊娠期间早产和流产机率,甲状腺素治疗可以减少相应风险。指南推荐妊娠前三个月TSH 应当< 2.5 mU/L、妊娠中后期TSH<3 mU/L,母亲TSH的升高与子代IQ降低有关。碘在HT中的角色过量碘摄入可增加HT和甲减的发生。碘的补充可提高循环中TPO抗体的水平,可能与高度碘化的Tg更具有抗原性有关。碘能持续性抑制甲状腺激素合成和分泌,这一生理作用在HT患者中呈现出病理状态并持续存在。对于HT患者补碘非但无益,反而可能有害。HT的处理HT的处理需要根据临床情况,在观察和甲状腺素制剂替代治疗中进行选择。糖皮质激素能改善甲状腺功能,但其副作用和风险超过获益。甲状腺素替代治疗需根据TSH水平考虑,左旋甲状腺素仍然是治疗的主要选择,完全替代的剂量依赖于年龄和体重,治疗中应根据TSH水平调整剂量,过量替代可能导致房颤、骨量减少等不良反应。并非所有亚临床甲减都需要甲状腺素替代治疗,以免导致医源性亚临床甲亢以及房颤、骨质疏松风险,故对于亚临床甲减的治疗需平衡风险与获益,尤其是对老年患者。HT与PTC目前没有证据支持HT和甲状腺乳头状癌(PTC)的相关性。许多基于甲状腺手术标本的研究报道二者存在关联,而基于人群的甲状腺细针穿刺(FNA)研究并未发现关联。有学者认为,二者可能存在基因上的关联,均与PI3K/Akt 通路和RET/PTC 基因重排相关。也有学者认为,PTC可能作为最初病变诱发了淋巴细胞浸润,从而在某些患者中进展成为桥本氏甲状腺炎。
甲状腺书院提起甲状腺疾病,也许你会想到甲亢、甲减、甲状腺结节等一系列名称,殊不知亚急性甲状腺炎(以下简称「亚甲炎」)也是一种常见而容易被忽略的甲状腺疾病。很多患有亚甲炎的病友常辗转多次方才确诊,说来都是辛酸泪!因此,亟待提高临床医生对该病的警惕意识和识别能力。颈部痛 发热原来都是亚甲炎惹的祸王女士近 3 周反复咽喉部疼痛,伴有发热,曾在内科、耳鼻喉科就诊,先后按照「急性咽炎」、「急性扁桃体炎」进行抗病毒、抗感染治疗,但她的体温降而复升,很显然之前的治疗效果欠佳,以致她无法全身心投入完成手头工作,王女士心急如焚,没想到「屋漏偏逢连夜雨」,紧接着她出现了心慌、乏力、多汗等症状,整个人都不好了,最终只能请病假。当天接诊时,王女士自诉颈部疼痛,我注意到其双侧甲状腺竟然已有Ⅱ°肿大,触压痛明显,心率 110 次 / 分。考虑王女士 3 周前有感冒病史,目前甲状腺有明显压痛,加之伴有心悸、发热等表现,高度考虑「亚甲炎」。接下来完善 C 反应蛋白、血沉提示异常增高,甲状腺激素提示 FT3、FT4 明显升高,TSH 明显降低,甲状腺摄碘率明显降低,这一切的线索均支持「亚甲炎」的诊断。治疗上给予口服强的松、普萘洛尔,王女士颈部疼痛、发热、心悸等症状逐渐消失。美丽的蝴蝶结 人生若只如初见甲状腺是人体最重要的内分泌器官之一,位于喉结下方,颈部中下方,呈「H」型,如同美丽的蝴蝶结一样包裹于气管两侧,甲状腺很容易被触及,因此也很容易受伤。甲状腺重量仅 20-30 g,看似「微不足道」,其实「举足轻重」!我们的基础心率和体温、胃肠道蠕动快慢、机体生长发育等方面,甲状腺激素均参与个中环节。毫不夸张地说,甲状腺影响着我们身体内多个系统和细胞的代谢,不愧为人体新陈代谢的「发动机」。甲状腺由大小不一的滤泡和滤泡旁细胞组成,滤泡由单层立方的滤泡上皮细胞围成,而滤泡上皮细胞是甲状腺激素合成和分泌的「仓库」,甲状腺内含有众多这样的「仓库」,滤泡上皮细胞无疑就是仓库的坚固城墙,守望着里面的甲状腺激素。当甲状腺激素水平合成和分泌量恰到好处时,人体的新陈代谢处于动态平衡状态,而在机体内外多种致病因素的作用下,就会出现甲状腺功能异常,人体也随之出现微妙的变化。亚甲炎没有硝烟的战争亚甲炎是病毒感染后所致的甲状腺变态反应性炎症。一般典型的亚甲炎分为甲状腺毒症期、甲减期和恢复期。在疾病初期,病毒感染侵及甲状腺滤泡时,箭在弦上一触即发,如同打响了一场没有硝烟的战争。虽然没有惊心动魄的枪林弹雨,但机体与病毒之间「暗流涌动」,病毒像钥匙一样打开了很多仓库的大门,甲状腺激素溢出而释放入血,从而引起破坏性甲状腺毒症,此刻 T3、T4 水平升高,TSH 降低,会出现心悸、手抖、出汗等甲亢症状。与此同时,甲状腺本身因频繁遭到病毒袭击而疲惫不堪,一度表现为摄碘率降低,出现了甲状腺激素水平和甲状腺摄碘功能的「分离现象」。这是亚甲炎区别于其他甲状腺疾病的重要特征。随着病情的演变,甲状腺局部战争造成滤泡内储存的甲状腺激素消耗殆尽,放眼望去甲状腺满目疮痍,各项修复工程、援建任务亟待进行,甲状腺摄碘及合成甲状腺激素的能力严重不足,由此进入了人生的低谷期即甲减期。T3、T4 下降,TSH 高于正常水平,此阶段的患者往往出现畏寒、乏力、嗜睡、便秘等症状。紧接着甲状腺滤泡细胞完全修复,进入恢复期,血沉、C 反应蛋白、甲状腺激素水平及摄碘功能均恢复正常,患者异常症状也随之消失。诊断临床箴言由于亚甲炎的症状不具有特异性,因此为正确识别增加了难度。当接诊呼吸道感染的患者,同时需要对甲状腺进行认真查体,仔细甄别,以防亚甲炎的漏诊或误诊,避免陷入「一叶障目,不见森林」的认识误区。正确诊断是一切治疗的基石,不怕做不到,就怕想不到!感冒后脖子疼,警惕亚甲炎!治疗缓解症状 消除病因由于亚甲炎本身是病毒感染诱发的变态反应性甲状腺炎,期间对于甲状腺滤泡是摧毁性的打击破坏,一般会引起颈部疼痛,这成为亚甲炎患者的共有症状。因此需要给予对症处理,改善疼痛症状,可以首选非甾体类抗炎药物,但目前采取的处理措施治标不治本。我们深知,在这场没有硝烟的战争中,甲状腺大致可以分为 3 个地带。一个地带战火连连,另一个地带毫发无损,第三个地带受到破坏同时进行灾后重建。「神器」糖皮质激素具有抑制免疫炎症、稳定腺体细胞膜结构等作用,当非甾体类抗炎药不能有效控制疼痛、发热等症状时,需要应用糖皮质激素如泼尼松或氢化可的松控制全局。值得一提的是,在甲亢期,患者一旦出现心悸、手抖等甲状腺毒症表现,可以口服 β 受体阻滞剂如普萘洛尔以调控心率,此期不宜应用抗甲状腺药物。如果甲状腺滤泡破坏过多,而后期没能完全修复,极少数亚甲炎患者会出现永久性甲状腺功能减退症,需要长期口服左甲状腺素片替代治疗。从这个角度来看,早期应用糖皮质激素可以有效抑制变态反应,减少甲状腺受破坏范围,加速滤泡修复进度,可以防治永久性甲状腺功能减退症。预防小贴士亚甲炎属于自限性疾病,大多可以自行康复,这也是内分泌众多疾病谱中为数不多可以治愈的疾病。对该病早期识别至关重要,规范化治疗可以减少复发率。广大医务同胞记得提醒患者,平时注意加强运动锻炼,不断提高自身免疫力,有效避免呼吸道感染,从而预防亚甲炎再发生。